‘Commercie in de zorg is als zwaartekracht’

Hoe kan commerciële zorg bijdragen aan een duurzaam en betaalbaar zorgstelsel? Die vraag stond centraal tijdens het evenement ‘Commerciële zorg – De impact op ons zorgstelsel?’ op 26 mei in het House of Connections in Groningen. De bijeenkomst, georganiseerd door de University of Groningen Business School (UGBS) en de Aletta Jacobs School of Public Health, bracht uiteenlopende perspectieven samen: van technologische innovaties als een ‘Uber voor verpleegkundigen’ tot dynamische regelgeving, internationale invloeden en de verdeling van lusten en lasten.

Cees Smit werd in 1951 geboren met een ernstige vorm van hemofilie. Hij opende – op afstand – het evenement over commercie in zorg. Destijds kregen zijn ouders te horen dat hij niet oud zou worden, maar dankzij de ontwikkelingen in de medische wetenschap bleef hij in leven. Tegelijkertijd wees Smit in zijn betoog op de schaduwkanten van de commerciële zorg, zoals de internationale handel in bloedproducten. Zelf raakte hij in de jaren negentig besmet met zowel het hepatitis C-virus als het hiv-virus, als gevolg van een behandeling met bloedproducten.

Smits’ verhaal wees op commercie in de zorg als een tweesnijdend zwaard: het kent duidelijke voor- en nadelen. Over internationale handel in bloed zou het deze middag echter niet gaan, benadrukte dagvoorzitter Jetse Goris. Tijdens het evenement stonden de kansen en mogelijkheden van commerciële aanbieders in de zorg centraal. De inzichten worden gebundeld in een whitepaper die richting moet geven aan de toekomst van commerciële zorg in Nederland.

Niet goed of fout

Jochen Mierau, hoogleraar Economie van de Volksgezondheid, begon zijn presentatie met een duidelijk statement: ‘Commercie in de zorg is als zwaartekracht: het is er en we moeten ermee dealen.’ In Nederland is sprake van een gereguleerde markt, vervolgde hij. Sinds 2006 is de marktwerking deels geïntroduceerd, als antwoord op de wachtlijsten uit de jaren negentig. Er is commercie, maar een groot deel van de zorg is nog altijd door de overheid geregeld.

De markt heeft volgens Mierau belangrijke voordelen. De prijs is een effectieve manier om informatie over te brengen, en bovendien zorgen specialisatie en concurrentie voor innovatie en groei. Schaalbare zorg leent zich volgens de hoogleraar goed voor marktpartijen. Ook is er in Nederland een belangrijke waarborg: voor commerciële zorg is een doorverwijzing van de huisarts nodig en er zijn regulerende autoriteiten.

Tegelijkertijd is de markt slecht in het regelen van collectieve goederen of doelen, zoals preventie. Ook is er het risico van ongelijkheid en monopolies, in dat laatste geval functioneert een markt niet naar behoren en vallen de voordelen weg. In Nederland is bijvoorbeeld sprake van ondercapaciteit, waardoor het concurrentiemechanisme niet optimaal functioneert.

Mierau maakte nog een aantal andere belangrijke kanttekeningen. Hij wees op ‘cream skimming’, waarbij aanbieders bijvoorbeeld alleen gezonde patiënten aannemen. Ook noemde Mierau de financialisering van de zorg, waarbij private partijen (private equity) geld investeren en in sommige gevallen risicovolle constructies optuigen. Volgens de hoogleraar vraagt het om dynamische regulering. ‘Regelgeving is constant zwanger: om de negen maanden moeten we het vernieuwen.’

Niet naïef zijn

Na het betoog van de Mierau volgde het verhaal van Iris Wallenburg, universitair hoofddocent aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Ze gaf een sociologische blik op commercie in de zorg. Wallenburg legde uit dat een deel van de zorg verschuift naar commerciële aanbieders, die ‘gaan waar het geld is’. Ze noemde als voorbeeld de ouderenzorg, waar marktpartijen bijvoorbeeld in toenemende mate kleinschalige woonvoorzieningen aanbieden.

Ook in de ouderenzorg is niet zelden sprake van ‘cream skimming’, wist Wallenburg. Commerciële aanbieders selecteren bijvoorbeeld op bewoners met een laag-complexe zorgvraag. Tegelijkertijd heeft de commercie bijgedragen aan taakherschikking (bijvoorbeeld door het verruimen van taken voor verpleegkundig specialisten)en innovatie in de ouderenzorg. Veel van deze commerciële partijen zijn internationaal actief, wat zorgt voor internationale verknoping. Het risico is dat geld ‘wegvloeit’ uit Nederland, waardoor het niet hier in het Nederlandse zorgsysteem geïnvesteerd wordt.

Belangrijk is het narratief dat commerciële partijen bieden, zei Wallenburg. Bijvoorbeeld in het geval van digitalisering en het inzetten van technologie in de zorg. Bedrijven zeggen: technologie is de toekomst, en wij kunnen het bieden. Ook zorgen commerciële partijen voor nieuwe manieren van werken. Het aanbod van zorgwerk verplaatst naar digitale platforms en sociale media, waarbij het draait om flexibiliteit en autonomie, met de Uber Nurse (een verpleegkundige op bestelling) als meest extreme voorbeeld.

Wallenburg benadrukte dat commerciële partijen creatief, communicatief en financieel onderlegd zijn en juridisch goed ondersteund worden. Volgens haar moet de zorg hierover niet naïef zijn. Daarom pleitte ook Wallenburg voor flexibele regulering én een herbezinning op waarden in de zorg: staat het solidariteitsbeginsel nog overeind, en wat is goede zorg?

Uitdagingen in de toekomst

Na de pauze volgde een paneldiscussie onder leiding van Paul van der Wijk, programmadirecteur Executive MBA Health bij de University of Groningen Business School (UGBS). In het panel zaten Iris Wallenburg, Emile van Oorschot (CEO, Bergman Clinics), Erik Buskens (wetenschappelijk directeur van de Aletta Jacobs School of Public Health, Michèle Blom (Voorzitter Raad van Bestuur, Isala Klinieken Zwolle) en Jeroen Kemperman (Senior Manager Strategie & Business Development, Zilveren Kruis).

Volgens Buskens heeft de marktwerking deels geholpen om de wachtlijsten uit de jaren 90 op te lossen, maar inmiddels zijn deze lijsten weer terug, mede door de toenemende vergrijzing. ‘Alleen commercie is daarom niet de oplossing’, concludeerde hij. Marktwerking in de zorg heeft bovendien een beperking, vervolgde Buskens. Bij de groenteboer kan een consument beoordelen of het fruit van een bepaalde aanbieder goed smaakt, of niet. Dat is in de zorg lang niet altijd het geval: een patiënt kan de kwaliteit veelal niet zelf beoordelen. Het vraagt volgens Buskens om regulering en een visie voor de lange termijn, en een eerlijke discussie over passende zorg.

Jeroen Kemperman van zorgverzekeraar Zilveren Kruis benadrukte dat de huidige situatie in Nederland niet zo slecht is – integendeel. Alle Nederlanders hebben toegang tot (academische) ziekenhuizen, iets wat slechts voor drie procent van de wereldbevolking geldt. Hij prees daarom het Nederlandse verzekeringssysteem en verwees als reden hiervoor onder meer naar het ‘meest geavanceerde’ vereveningssysteem ter wereld. Tegelijkertijd wees Kemperman op de grote uitdagingen voor de toekomst: de zorgvraag verdubbelt, terwijl het aanbod ongeveer gelijk blijft. ‘Gaat de capaciteit straks naar de Bijlmer of naar Amsterdam-Zuid, waar het geld zit om te betalen voor de schaarste?’, vroeg hij zich hardop af.

Voor de toekomst ligt er een ingewikkelde puzzel, beaamden de panelleden. Met name het personeelstekort blijft een prangend vraagstuk. Dat bleek ook uit een opmerking uit het publiek, van een medewerker in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Commerciële aanbieders in de GGZ doen volgens hem aan ‘cream skimming’, waardoor complexe casussen op het bordje van publieke zorgverleners terechtkomen en overbelaste medewerkers vertrekken. Dit kan niet de bedoeling zijn, beaamden de panelleden. Buskens pleitte voor ‘high trust, high penalties’ voor commerciële aanbieders.

Solidariteit

Iris Wallenburg voegde daaraan toe dat het belangrijk is om private partijen aan te spreken op hun verantwoordelijkheid voor de lange termijn, en de noodzaak om lusten en lasten eerlijk te verdelen. ‘Laat ze meedoen met afspraken die er zijn in de regio.’ Voor Bergman Clinics is dit al het geval, vertelde Emile van Oorschot. Hij wees op bestaande samenwerkingen, bijvoorbeeld duobanen voor medische specialisten, die de afwisseling tussen laagcomplexe en hoogcomplexe zorg prettig vinden. Van Oorschot was blij dat hij aan het panelgesprek kon deelnemen: ‘Vaak wordt er over ons gepraat, niet met ons.’ Hij gaf ook aan dat in de medisch specialistische zorg veel kwaliteitsborgende instrumenten zijn ingebouwd die eventuele ongebreidelde uitbreiding van commerciële partijen reguleren.

Michèle Blom van Isala Klinieken suggereerde om te kijken naar andere sectoren waarin private en publieke partijen al geruime tijd samenwerken, zoals de energie- of watersector. In de energiesector is de infrastructuur publiek geregeld, terwijl de levering via commerciële aanbieders verloopt. Ook in de zorg kunnen sommige zaken goed door de markt worden geregeld, zeiden de panelleden. Het vergt een zekere vorm van maatwerk: soms commercieel, soms niet. Soms regionaal, soms landelijk.

Panelvoorzitter Van der Wijk concludeerde dat van elkaar leren altijd een goed idee is. Maar goede monitoring en flexibele aanpassing van wet- en regelgeving door overheden blijft van belang. Hij verwees nogmaals naar de vergelijking van Mierau met betrekking tot regelgeving: ‘Ook bij een zwangerschap is maatwerk en monitoring gewenst.’