Promovendus: Willem Jan van der Veen
Promotiedatum: 13 september 2001
Promotores: Prof.dr.ir. F.J. Willekens, Prof.dr. S.P. Verloove-Vanhorick
Titel proefschrift: The small epidemiologic transition. On infant survival and childhood handicap in low mortality coutnries.
Inleiding
Demografen die zich in de jaren vijftig van de twintigste eeuw bogen over sterfte meenden dat een verdere substantiële daling niet te verwachten viel. De epidemiologische transitie had ervoor gezorgd dat infectieziekten een ondergeschikte plaats begonnen in te nemen als doodsoorzaak. Bovendien kwam vroegtijdige sterfte rond de geboorte en in de eerste levensjaren steeds minder vaak voor. Westerse landen hadden volgens sommige commentatoren een epidemiologisch plateau bereikt. Men had ook niet de verwachting dat er nog veel zou kunnen veranderen, omdat de doodsoorzaken die overbleven werden gekarakteriseerd als 'endogeen', dat wil zeggen niet beïnvloedbaar door omgevingsfactoren. De kennis omtrent deze doodsoorzaken, die zowel in de eerste dagen na de geboorte als ook op lagere leeftijden hun tol eisten, was beperkt. Over een verdere terugdringing van laag geboortegewicht, vroeggeboorte en aangeboren afwijkingen aan het begin van het leven, en hart- en vaatziekten en kanker op latere leeftijd, werd weliswaar gespeculeerd maar zowel de kennis als de mogelijkheden tot interventie waren beperkt.
De achtergronden van de (relatieve) zekerheid van het bestaan in landen met een lage sterfte zijn te vinden in de achttiende en negentiende eeuw. Volgens Omran's beschrijving van de epidemiologische transitie en het werk van historisch demografen begon toen de sterfte te dalen. Weliswaar heeft die sterftedaling zich niet in alle landen op dezelfde manier en in het zelfde tijdsbestek afgespeeld, maar alle landen die nu gekenmerkt worden door een lage sterfte hebben een soortgelijke epidemiologische ontwikkeling doorgemaakt. De karakteristieken van die ontwikkeling zijn een verschuiving van de sterfte op jonge leeftijd naar sterfte op oudere leeftijd, en een verschuiving van sterfte aan exogene oorzaken (met name infectieziekten) naar sterfte aan endogene aandoeningen (met name chronische ziekten).
Naarmate het inzicht in de nieuwe doodsoorzaken van de tweede helft van de twintigste eeuw vorderde, kwam ook meer aandacht voor de dynamiek van chronische aandoeningen en de gevolgen daarvan op populatieniveau. Vanaf de jaren zestig begon een fase in de sterfteontwikkeling die door Olshansky en Ault is aangeduid als de 'vierde fase in de epidemiologische transitie'. Deze vierde fase betreft een (onverwachtse) daling van de sterfte waarbij uitstel van overlijden aan chronische ziekten een belangrijk facet vormde, en een verdere rectangularisatie van de overlevingscurve. De stijging van de levensverwachting die voortkwam uit deze sterftedaling is van veel commentaar voorzien. Zo ontstond twijfel over de kwaliteit van leven in de ontstane extra tijd, en men opperde dat de daling van de sterfte en de moderne geneeskundige zorg mensen meer tijd gaven om ziek te zijn. In deze discussie werd daarentegen door Fries in 1980 gesuggereerd dat de compressie van de mortaliteit (dat wil zeggen: een afname van de spreiding van de sterfte over de leeftijdsgroepen) leidde tot een compressie van de morbiditeit. Anderen voorspelden ofwel een expansie van de morbiditeit of een dynamisch evenwicht.
Naast discussies over de gevolgen van de daling van de sterfte werd gesproken over de oorzaken van sterftedaling in het bijzonder en epidemiologische verandering in het algemeen. Was Omran degene geweest die de historische ontwikkeling van de sterftedaling onder de noemer van de epidemiologische transitie had beschreven, Thomas McKeown trachtte de mogelijke oorzaken van deze sterftedaling tegen elkaar af te wegen. Hij kwam tot de slotsom dat verbeterde leefomstandigheden en voeding de belangrijkste factoren geweest, terwijl hij voor medische zorg (en dan met name vaccinatie) een onbeduidende rol zag weggelegd. In de interpretatie van de vierde fase van de epidemiologische transitie werd aan medische technologie een belangrijker rol toegedicht, met name omdat medisch ingrijpen bijdroeg aan uitstel van overlijden bij mensen met een chronische aandoening.
De snel groeiende aandacht voor de epidemiologie van de hogere leeftijd (wat betreft sterfte, theorievorming, kwaliteit van leven) heeft ertoe geleid dat de belangstelling voor het begin van het leven afnam. Waren zuigelingen- en kindersterfte van oudsher belangrijke thema's in de epidemiologie en demografie, nu lijkt de belangstelling zich meer te richten op landen met een resterende hoge sterfte aan het begin van het leven en op de historische demografie. In dit onderzoek wordt echter beschreven dat aan het begin van het leven zich ontwikkelingen hebben voorgedaan die nauw verwant lijken te zijn aan die verschuivingen die onder de noemer van de vierde fase van de epidemiologische transitie zijn beschreven. In de marge van de grote epidemiologische verschuivingen op hogere leeftijd heeft zich een kleine epidemiologische transitie voltrokken. De beschrijving, analyse en duiding van deze kleine transitie omvat dezelfde elementen als hierboven reeds aan de orde gekomen: beschrijving en definiëren aan de hand van epidemiologische maten, theorievorming en onderscheiden van causale verbanden, en weging van de gevolgen van een daling van de sterfte op de omvang en samenstelling van de morbiditeit in de populatie.
Deel I: Theoretisch kader
Leidraad bij de ontwikkeling van een theoretisch kader om de kleine epidemiologische transitie adequaat te kunnen duiden is het onderscheid dat de demograaf Bourgeois-Pichat maakte tussen endogene en exogene doodsoorzaken. Dit onderscheid maakte hij zowel in studies over zuigelingensterfte als in studies over sterfte op hogere leeftijd. Exogene oorzaken van zuigelingensterfte hadden in zijn zienswijze hun oorsprong in de directe omgeving waarin de zuigeling ter wereld komt en opgroeit. Endogene oorzaken daarentegen komen voort uit processen die te maken hebben met de ontwikkeling van de foetus en foetaal-maternale interactie. Daarnaast kunnen deze endogene oorzaken van overlijden beschreven worden als een sequens waarin de zuigeling de oorzaak van zijn overlijden reeds bij de geboorte met zich mee draagt.
In deze beschrijving van endogene doodsoorzaken komen twee dimensies terug die in de ontwikkeling van paradigma=s in de epidemiologie een belangrijke rol hebben gespeeld: een dimensie van tijd (ontwikkeling, geschiedenis, proces, evolutie) en een dimensie van ruimte (context, omgeving, structuur). In de ontwikkeling van een theoretisch kader gaat de aandacht dan ook uit naar de representatie van zwangerschap en foetale ontwikkeling als 'tijd-ruimte constructen'. Hoofdstuk 2 bevat vier van dergelijke representaties, abstracties of modellen. Zwangerschap wordt allereerst voorgesteld aan de hand van een systeemmodel. In dit systeemmodel worden de belangrijkste elementen getoond en de relaties daartussen: de foetus, de moeder, de placenta en de wijdere omgeving. In een representatie van foetale ontwikkeling worden de belangrijkste fasen in de ontwikkeling van de zygote tot levensvatbare foetus onderscheiden. In het derde model zijn zowel de systeemcomponenten uit het eerste model terug te vinden, als ook de procesmatige dimensie van foetale ontwikkeling. Het vierde model karakteriseert de zwangerschap vanuit demografisch perspectief als een overlevingsfase ('survival stage'). Dit demografische model van zwangerschapsbeëindiging is afgeleid van Heligman en Pollard's drie-componenten model van sterfte. In de beëindiging van zwangerschap kunnen ook drie componenten van elkaar onderscheiden worden: spontane abortus, abortus provocatus, en levendgeboorte.
Het theoretisch kader wordt gecompleteerd met de definiëring en beschrijving van medische technologie als factor in een causaal complex dat in zijn totaliteit bijdraagt aan epidemiologische verandering. Onderscheid wordt gemaakt tussen de (intrinsieke) karakteristieken van medische technologie (zoals bijvoorbeeld uitgedrukt in 'efficacy' en 'screening performance') en de wijze waarop van deze technologie gebruik wordt gemaakt en in de samenleving is ingebed.
Deel II: Afwijkende foetussen
Aangeboren afwijkingen
In de jaren zestig en zeventig van de twintigste eeuw bleven aangeboren afwijkingen over als belangrijke oorzaak van zuigelingensterfte. In die tijd was de exogene sterfte op z'n retour, en kwamen genetische en tijdens de zwangerschap ontstane afwijkingen meer in de belangstelling te staan. De kennis omtrent deze afwijkingen was aanvankelijk beperkt, maar door verbeterde technieken om de foetus te observeren (via echografie) en foetaal materiaal te kunnen bestuderen (via een vruchtwaterpunctie of een vlokkentest) werden aangeboren afwijkingen in snel tempo in kaart gebracht.
In hoofdstuk 3 wordt van deze expansie van kennis verslag gedaan. De belangrijkste aangeboren afwijkingen worden geïntroduceerd en gedefinieerd wat betreft hun biologische achtergrond en hun epidemiologische manifestatie. Aan de hand van de literatuur over het onderwerp wordt aangetoond dat chromosomale afwijkingen een belangrijke rol spelen in de spontane beëindiging van de vroege zwangerschap. Voorts wordt de relatie tussen leeftijd van de moeder en chromosomale afwijkingen van de foetus bestudeerd ter voorbereiding op een deelonderzoek over trisomie 21 (Down syndroom) in hoofdstuk 4.
Antenatale screening, diagnostiek en abortus
Voortschrijdende kennis in de geneeskunde komt niet louter voort uit belangstelling om fenomenen te beschrijven en in kaart te brengen, maar ook uit de drijfveer om te voorkomen, te herstellen, te genezen of te controleren. De kennis omtrent zwangerschap en aangeboren afwijkingen groeide snel in de tweede helft van de vorige eeuw. Een combinatie van factoren heeft eraan bijgedragen dat deze kennis uitmondde in daadwerkelijke interventie via de sequens van antenatale screening, diagnostiek en abortus provocatus. Deze kennis betrof zowel de epidemiologische karakteristieken van aangeboren afwijkingen (prevalenties tijdens de zwangerschap en risicofactoren) als ook de ontdekking van screening markers, visualisatie van de foetus, antenatale diagnostiek en veilige abortus. In het licht van deze kennis en technologie maakten morele en/of religieuze bezwaren tegen abortus provocatus steeds meer plaats voor de acceptatie van selectieve abortus als onvermijdelijke interventie.
In hoofdstuk 4 staat het ingrijpen tijdens de zwangerschap ter voorkoming van aangeboren afwijkingen centraal. Uitgebreid wordt aandacht besteed aan de rol van selectieve abortus in het terugbrengen van de geboorte-prevalentie van aangeboren afwijkingen. Het vertrekpunt in dit deelonderzoek is een theoretisch kader dat in twee delen uiteenvalt. Onderscheid wordt gemaakt tussen een screening-theoretisch kader en een theoretisch perspectief op het gebruikmaken ('utilization') van technologie in de gezondheidszorg. Aan de hand van deze twee onderdelen kunnen de intrinsieke kenmerken van antenatale screening als technologie beschreven worden als ook de toepassing van deze technologie in de samenleving.
In de beschrijving en analyse van de epidemiologie van Down syndroom in het licht van antenatale screening komen de elementen van het geschetste theoretische kader terug. De epidemiologie van Down syndroom wordt voornamelijk bepaald door de leeftijd waarop vrouwen hun kinderen krijgen. De prevalentie wordt bepaald door de leeftijdsopbouw van de reproductieve bevolking en leeftijdsspecifieke vruchtbaarheidscijfers. Deze epidemiologische gegevenheden worden ingebouwd in een screening-model, waarbij twee vormen van screening met elkaar worden vergeleken. De eerste vorm van screening bestaat uit een afbakening van een risicopopulatie op grond van maternale leeftijd; in de tweede vorm van screening wordt maternale leeftijd gebruikt als screening marker samen met twee serum-markers. De tweede benadering ('serum screening') heeft, demografisch gezien, de beste papieren omdat minder vrouwen een vruchtwaterpunctie hoeven te ondergaan (want de risico-schatting is nauwkeuriger) en er getalsmatig minder abortussen ten gevolge van de punctie zullen zijn.
Wat betreft het gebruik van screening programma's voor de opsporing van Down syndroom blijkt uit de literatuur een aanzienlijke motivatie onder vrouwen/paren. Bij screening programma's op basis van maternale leeftijd blijkt echter dat veel vrouwen een vruchtwaterpunctie achterwege gelaten. Bij serum-screening ligt de participatie op een hoger niveau. Na de constatering van de aanwezigheid van trisomie 21 blijken de meeste vrouwen over te gaan tot selectieve abortus.
In een demografisch-georiënteerde evaluatie blijkt dat de stijging van de geboorte-prevalentie van Down syndroom ten gevolge van een stijging van de leeftijd waarop vrouwen kinderen krijgen nauwelijks gecompenseerd wordt door selectieve abortus. Daar komt bij dat, vanuit de erfenis van de eerste fase in antenatale screening, waarbij maternale leeftijd fungeerde als enige risico-variabele, selectieve abortus nog steeds plaats vindt bij vrouwen in de hogere leeftijdscategorie. Screening met serummarkers heeft hier vooralsnog weinig verandering in gebracht. Zuigelingen met Down syndroom worden met name geboren bij jongere vrouwen.
Deel III: Kleine zuigelingen
Vroeggeboorte en groeivertraging
Het maakt voor de overlevingskansen van een kind met een laag geboortegewicht uit of het tijdens de zwangerschap in groei vertraagd is geweest of dat het een normale maar te kortdurende groei heeft doorgemaakt. In hoofdstuk 5 staat de epidemiologie van laag geboortegewicht centraal. Nader wordt ingegaan op het belang van het onderscheid tussen vroeggeboorte en groeivertraging, op de verschillen in prevalentie tussen twee bevolkingsgroepen (de blanke en zwarte bevolking in de Verenigde Staten) en de relatie tussen laag geboortegewicht en zuigelingensterfte. Centraal staan zowel de definiëring van de bestudeerde uitkomsten (laag geboortegewicht) en het daaraan voorafgaande proces (vroeggeboorte en groeivertraging) als de contextuele factoren die de variatie in prevalentie van deze uitkomsten mede bepalen. Gebruik wordt gemaakt van aan elkaar gekoppelde geboorte- en sterftegegevens van het geboortecohort van het jaar 1988.
Om na de geboorte te kunnen overleven is een bepaalde rijpheid (met name van de longen) nodig. Deze rijpheid wordt tijdens de periode van foetale ontwikkeling ('gestation') opgebouwd. De zwangerschapsduur (gemeten vanaf de laatste menstruele periode) die hoort bij een minimum aan rijpheid om zonder intensieve assistentie te kunnen overleven ligt op 28 tot 30 weken. Een zwangerschapsduur van 28 weken werd lange tijd gezien als de grens van levensvatbaarheid voor een pasgeborene. De zuigeling die vroegtijdig ter wereld is gekomen heeft een laag gewicht omdat er te weinig tijd is geweest voor voldoende groei. In een dergelijke situatie markeert een laag gewicht een vroegtijdige geboorte. Een zuigeling kan echter ook in groei vertraagd raken maar verder een ontwikkeling van normale duur doormaken. Door voldoende en soms versnelde rijping van de longen zijn de overlevingskansen van de groeivertraagde zuigeling hoger dan van de vroeggeboren zuigeling. Het is aannemelijk dat die zuigelingen die aan het begin van de kleine epidemiologische transitie met een gewicht beneden de 1 tot 12 kilogram overleefden ernstig groeivertraagd waren: zij waren waarschijnlijk met een normale zwangerschapsduur toch voldoende gerijpt om zonder intensieve zorg (die in die tijd beperkt was) te kunnen overleven.
Het is aantrekkelijk om vanuit geboortestatistieken een typologie te maken, aan de hand waarvan zuigelingen ingedeeld worden naar vroeggeborenen/niet vroeggeborenen, groeivertraagden/niet groeivertraagden en zuigelingen met een normaal/laag geboortegewicht. Voor de Amerikaanse situatie is een dergelijke werkwijze gevolgd door Frisbie et al. (1996). In deze studie werd gebruik gemaakt van de geboortestatistiek van het geboortecohort van 1987 en de daarin opgenomen geregistreerde variabelen van zwangerschapsduur en geboortegewicht. In hoofdstuk 5 wordt nader ingegaan op de gehanteerde werkwijze; tevens wordt een alternatief voorgesteld dat op methodologische gronden de voorkeur verdient maar ook leidt tot een betere weerspiegeling van de epidemiologische verschillen tussen de blanke en zwarte bevolkingsgroepen.
Vanuit de bepaling van de onderliggende processen die tot een laag geboortegewicht kunnen leiden wordt gekeken naar de epidemiologie daarvan in de Amerikaanse samenleving. Laag geboortegewicht wordt gezien als een belangrijk probleem van de volksgezondheid, vanwege de relatie met zuigelingensterfte en morbiditeit op latere leeftijd. De centrale vraagstelling in de tweede helft van hoofdstuk 5 betreft de variatie in de prevalentie van laag geboortegewicht in de Amerikaanse samenleving. Deze variatie is verwonderlijk, omdat laag geboortegewicht aanvankelijk gezien werd als een endogene oorzaak van overlijden van de zuigeling, niet zozeer als een door maatschappelijke en sociaal-economische factoren beïnvloedbare uitkomst bij de geboorte. De variabelen die in de statistische analyse worden opgenomen betreffen verschillen tussen de blanke en zwarte bevolking wat betreft sociaal-economische positie (aantal jaren onderwijs, burgerlijke staat) en reproductief gedrag (leeftijd, reproductieve geschiedenis, gebruik maken van antenatale zorg). Uit de analyses blijkt dat alle opgenomen variabelen een sterke relatie hebben met de drie uitkomstvariabelen (laag geboortegewicht, vroeggeboorte en intrauterine groeivertraging). Daarnaast blijft etniciteit een onafhankelijke invloed houden op deze uitkomsten nadat gestandaardiseerd is voor de andere variabelen. Dit geeft aan dat de gekozen risico-factorbenadering tekort schiet om te verklaren waarom vroeggeboorte en groeivertraging onder de zwarte bevolking prevalenter is dan onder de blanke bevolking. In de daaropvolgende discussie die hieraan wordt gewijd komen twee sets verklarende variabelen naar voren die in de analyse niet zijn opgenomen. Ten eerste zouden ecologische variabelen (zoals het leven in metropole achterstandswijken) een verklaring kunnen bieden voor het verhoogde risico op een problematische zwangerschap onder de zwarte bevolking; ten tweede zouden maternale infecties voor of in het begin van de zwangerschap hierin een rol kunnen spelen. Deze laatste redenering gaat uit van een relatie tussen exogene factoren (zoals infectie) en endogene processen van de zwangerschap en zou daarmee de variatie in de prevalentie van endogene doodsoorzaken tussen verschillende bevolkingsgroepen adequaat kunnen verklaren.
Hoofdstuk 5 gaat tot slot in op een discussie die reeds lang in de literatuur wordt gevoerd. Reeds lang is bekend dat de overlevingskansen van zwarte zuigelingen met laag geboortegewicht hoger zijn dan voor blanke zuigelingen nadat geboortegewicht in de beschouwing is opgenomen. De verklaring voor dit fenomeen zou kunnen liggen in een langere zwangerschap van zwarte zuigelingen vergeleken met die van blanke zuigelingen in de zelfde gewichtscategorie vanwege een hogere prevalentie van groeivertraging. Uit deze analyse komt niet een eenduidig beeld naar voren en daarmee kunnen de verklaringsgronden uit de literatuur niet worden bevestigd.
Neonatale intensieve zorg
Pasgeborenen met een laag geboortegewicht hebben doorgaans moeite om zichzelf zonder intensieve hulp in leven te houden. De belangrijkste problemen waar ze mee te kampen hebben zijn een onvoldoende rijping van de longen en van de hersenen. Overlevende zuigelingen hebben dan ook hiermee gepaard gaande problemen, zoals longproblemen en mentale achterstand.
Vanaf het begin van de twintigste eeuw kwam er belangstelling voor zuigelingen met een laag geboortegewicht, maar mogelijkheden om iets aan hun overlevingskansen te veranderen waren nauwelijks voorhanden. Pas vanaf de jaren zestig werd het mogelijk om deze kinderen te helpen met hun ademhalingsproblemen via kunstmatige beademing en toediening van zuurstof. De eerste experimenten met intensieve zorg voor vroeggeborenen riepen ook vragen op, want het was niet bekend wat het effect zou zijn van levensreddend handelen op de latere gezondheidstoestand van deze kleine kinderen. De verbetering van hun overlevingskansen zou kunnen resulteren in een toename van de prevalentie van handicaps die gerelateerd zijn aan vroeggeboorte, waaronder spasticiteit, chronische longproblemen, doofheid en blindheid. Een vroege studie wees uit dat slechts eenderde van een cohort van kinderen met een zeer laag geboortegewicht vrij was van handicap op tienjarige leeftijd.
In hoofdstuk 6 wordt aan de hand van literatuuronderzoek gekeken naar het spectrum van uitkomsten (wat betreft overleving en handicap) voor zuigelingen met een laag geboortegewicht. Om de gepubliceerde resultaten op hun waarde en demografische relevantie te kunnen beoordelen wordt eerst de gevolgde werkwijze in de geselecteerde artikelen beoordeeld. Variatie in gerapporteerde uitkomsten blijkt te kunnen ontstaan ten gevolge van verschillen in de studieopzet, selectie van kinderen voor follow-up en meting van uitkomsten door de tijd heen.
Op verschillende manieren is aangetoond dat neonatale intensieve zorg de sterfte heeft verlaagd. Aan het begin van de kleine epidemiologische transitie was het een zeldzaamheid dat een zuigeling met een gewicht beneden een kilogram in leven bleef, terwijl voor de jaren tachtig gerapporteerd is dat 4 op de 10 zuigelingen in deze gewichtscategorie in leven bleef. Enkele geselecteerde studies geven aan dat de overlevingskansen voor zuigelingen met een zeer laag geboortegewicht in korte tijd sterk zijn gestegen. Deze sterftedaling kan langs verschillende wegen worden toegeschreven aan de neonatale intensieve zorg. Op biologische gronden kan beargumenteerd worden dat zonder intensieve zorg (met name beademing) de meeste zuigelingen met een zeer laag geboortegewicht niet kunnen overleven. De meeste van deze zuigelingen hebben nog niet een voldoende rijping van hun longen bereikt om de geboorte zonder intensieve assistentie te kunnen overleven. Daarnaast is aangetoond dat de introductie van nieuwe technologieën binnen de neonatale intensieve zorg is gevolgd door een daling van de neonatale en zuigelingensterfte.
De overlevingskansen naar zwangerschapsduur lagen in Europese landen hoger dan in de Amerikaanse samenleving. Dit verschil wordt doorgaans verklaard als gevolg van een complex van factoren, zoals een verschil in attitude ten opzichte van nauwelijks levensvatbare zuigeling en verschillen in de schatting van zwangerschapsduur.
De niet-letale uitkomsten (tezamen 'developmental outcomes' genoemd) worden in hoofdstuk 6 onderverdeeld in ernstig ('major', 'severe') en mild ('moderate' en 'minor' of 'mild'). De proporties van kinderen met een ernstige handicap variëren in de geselecteerde studies van 6% tot 27%. Wat betreft de mildere handicaps is er een variatie van 5% tot 29%. Gemiddeld heeft een op de vijf tot een op de drie kinderen een of meerdere handicaps. Enkele studies geven aan dat de uitkomsten voor kinderen met een zeer laag geboortegewicht aanzienlijk zijn verbeterd. Als het gaat om een vergelijking van uitkomsten met die van kinderen met een normaal geboortegewicht dan zijn er aanzienlijke verschillen. Zowel wat betreft de ernstige handicaps als ook de meer subtiele problemen die zich met name vanaf schoolleeftijd gaan manifesteren hebben kinderen die met een zeer laag gewicht ter wereld kwamen een aanzienlijke achterstand.
Deel IV: Beschouwing
In hoofdstuk 7 worden de verschillende facetten van de kleine epidemiologische transitie samengebracht. Tevens wordt daarin nagegaan of deze transitie heeft geresulteerd in een stijging van de prevalentie van handicap. Een dergelijke stijging zou kunnen voortkomen uit een situatie dat door intensief ingrijpen na de geboorte meer handicap wordt gegenereerd dan door selectieve abortus wordt weggenomen van de populatie.
De kleine epidemiologische transitie begon rond de jaren zestig van de twintigste eeuw. Dat was een periode waarin men meende dat de zuigelingensterfte een biologisch minimum had bereikt en de levensverwachting een plateau. Commentatoren van die tijd meenden dat een verdere daling mogelijk zou zijn door verdere investeringen in de samenleving in het algemeen en de volksgezondheid in bijzonder. Daarnaast zou een combinatie van nieuwe inzichten in de biologische processen van zwangerschap met nieuwe behandelmethoden een daling kunnen bewerkstelligen van de overblijvende sterfte aan endogene oorzaken. Dit laatste is daadwerkelijk gebeurd, zoals in dit onderzoek naar voren is gekomen.
Wat zijn de voornaamste karakteristieken en gevolgen van de kleine epidemiologische transitie die door commentatoren van de jaren vijftig en zestig van de vorige eeuw reeds werd voorvoeld? Ten eerste kan de periode waarin deze transitie begon te voltrekken gekenmerkt worden door een expansie van kennis omtrent de menselijke voortplanting, en in het bijzonder van de zwangerschap. In dit onderzoek is hiervan verslag gedaan, want de belangrijkste bronnen van informatie omtrent dit thema zijn ontleend aan de uitgebreide en gevarieerde literatuur omtrent voortplanting, zwangerschap en bevalling, neonatologie en perinatale epidemiologie. De kennis omtrent aangeboren afwijkingen en laag geboortegewicht stamt uit de tweede helft van de vorige eeuw: over de chromosomale achtergrond van Down syndroom werd bijvoorbeeld pas voor het eerst in 1959 gepubliceerd, en verdelingen van geboortegewicht per week van de zwangerschap werden gepubliceerd vanaf 1963. Zonder kennis omtrent de biologie van zwangerschap en foetale ontwikkeling kan geen veilige interventie plaats vinden. De expansie van kennis kwam met name voort uit ontwikkelingen in de echografie. De foetus was lange tijd aan het oog onttrokken, en de kenmerken daarvan konden pas vastgesteld worden bij beëindiging van de zwangerschap. Wellicht als gevolg van de geringe mogelijkheden tot observatie bleven epidemiologische en demografische studies over de perinatale periode beperkt tot de analyse van eindpunten (doodgeboorte, zuigelingensterfte). Bovendien werd geboorte eerder gezien als startpunt voor de berekening van bepaalde maten (het zuigelingensterftecijfer en de levensverwachting bij de geboorte) dan als eindpunt van een proces. De kleine epidemiologische transitie betreft dan ook een revolutie in de observatie van de foetus en de pasgeborene, resulterend in nieuwe kennis en nieuwe vormen van ingrijpen.
De zwangerschap zelf is door de gegroeide kennis over de mogelijke uitkomsten daarvan van karakter veranderd. Blijkens Katz-Rothman's concept van de 'tentative pregnancy' zien vrouwen hun zwangerschap steeds meer als voorlopig, totdat door antenatale tests en diagnostiek is aangetoond dat aan de foetus niets mankeert. Antenatale diagnostiek heeft deuren geopend die niet meer gesloten kunnen worden. De expansie van kennis, gevoegd aan de technologie om te interveniëren, heeft wellicht geleid tot een grotere bewustwording van de risico's van een zwangerschap, hoewel die risico's nog nooit zo gering zijn geweest als tijdens de kleine epidemiologische transitie.
De zwangerschap is een fase in de ontwikkeling van de mens geworden waarin vormen van interventie algemeen geaccepteerd worden die na de geboorte op grote weerstand stuiten. Selectieve abortus is in dit onderzoek omschreven als een vorm van ingrijpen die weliswaar nog steeds op morele of religieuze bezwaren kan stuiten, maar die toch steeds meer is gaan behoren tot het standaard repertoire in de antenatale zorg. Ingrijpen na de geboorte (door euthanasie bijvoorbeeld) en selectiviteit in de behandeling van zeer gecompromitteerde kinderen stuiten daarentegen op grotere weerstanden.
De epidemiologische gevolgen van de kleine epidemiologische transitie vloeien voort uit die situatie dat voor de geboorte handicaps kunnen worden vermeden die na de geboorte door levensreddend handelen opnieuw worden gegenereerd. Voor de Amerikaanse context wordt, op grond van de bronnen die in dit onderzoek zijn aangevoerd, berekend dat de sterftedaling niet heeft geresulteerd in een daling van de morbiditeit. De analyse suggereert eerder een dynamisch evenwicht tussen risicofactoren, medische interventie, sterftedaling en morbiditeit. Situaties kunnen ontstaan dat na de geboorte meer handicaps ontstaan dan selectieve abortus kan voorkomen. In de Europese context zou de 'ageing of fertility' en de toename van in vitro fertilisatie kunnen leiden tot een toename van zwangerschapsproblemen en een stijging van de morbiditeit.
Met de kleine epidemiologische transitie zijn we terug bij die fase in het leven waarmee een paar eeuwen terug de grote epidemiologische transitie is begonnen, namelijk de reproductieve fase. Anders dan bij die grote transitie kan de daling van sterfte niet meer uitsluitend gezien worden als een zegen. De prijs voor de gedaalde sterfte ligt in de moeilijke beslissingen die door ouders en professionals in de geneeskunde genomen worden, in de handicaps van die kinderen die door intensieve zorg zijn blijven leven, en in de zwangerschap die sterk van karakter is veranderd. De grote epidemiologische transitie kwam met name voort uit een gezondere leefomgeving en verbeterde voeding. De kleine epidemiologische transitie kwam voort uit een expansie van kennis. Deze leidde weliswaar tot een vergroting van keuzemogelijkheden voor, tijdens en na de zwangerschap, maar niet tot een verminderde morbiditeit aan het begin van het leven.
