Promovendus: Sabu Padmadas
Promotiedatum: 22 juni 2002
Promotores: Prof.dr. F.J.Willekens en Prof.dr. P.S. Nair
Titel proefschrift: Intergenerational transmission of health. Reproductive health of mother and child survival in Kerala, India.
De gezondheid van de moeder beïnvloedt de gezondheid van haar kind. Behoeften -qua gezondheid- van moeder en kind zijn niet te scheiden: zeker tijdens de eerste levensjaren zijn moeder en kind onlosmakelijk met elkaar verbonden. Dit proefschrift levert een bijdrage aan een beter begrip van deze 'verbonden levens' van moeder en kind, vanuit het perspectief van de levensloop. De Internationale Conferentie van Bevolking en Ontwikkeling (ICPD) in Cairo 1994 zette het begrip Reproductieve Gezondheid op de internationale agenda. In plaats van het centraal stellen van demografische doelen, wordt sinds Cairo de nadruk gelegd op de individuele (gezondheids-) behoeften en rechten van vrouwen in de reproductieve periode. Binnen het raamwerk van Reproductieve Gezondheid nemen veilig moederschap (Safe Motherhood) en overleving van kinderen (Child Survival) een belangrijke plaats in.
De belangrijkste onderzoeksvraag van dit proefschrift luidt:
Hoe beïnvloeden karakteristieken van de moeder de overlevingskansen en gezondheid van kinderen in Kerala, India?
Om deze vraag te beantwoorden werd gekozen voor het theoretisch kader van de proces-context benadering, en het conceptuele model van de reproductieve gezondheidsloopbaan van de moeder en overlevingsloopbaan van kinderen. Er werd gekozen voor Kerala omdat deze Zuid-Indiase staat opmerkelijke vooruitgang heeft geboekt in de demografische transitie en er sterke verschillen zijn met andere Indiase staten. De data van de National Family and Health Survey (NFHS), met informatie van 4332 ooit-gehuwde vrouwen in de leeftijdsgroep van 13-49 jaar, boden de mogelijkheid om de onderzoeksvraag te beantwoorden.
De proces-context benadering adopteert het perspectief van de levensloop om levensgebeurtenissen te interpreteren die plaatsvinden in een specifieke context (micro, meso en macro niveau). Individueel gedrag en de context worden gezien vanuit een dynamisch perspectief: over de levensloop en door de (historische) tijd.
Vanuit het perspectief van de levensloop, wordt de individuele biografie gezien als een opeenvolging van toestanden, transities, gebeurtenissen en processen. Reproductieve gezondheid wordt gezien als de uitkomst van een opeenvolging van keuzes, beslissingen en acties die plaatsvinden in de historische, politieke, sociaal-economische of culturele context. Een reproductieve gezondheidsloopbaan is een loopbaan die aanvangt bij de eerste menstruatie (menarche) en eindigt bij de menopauze of een sterilisatie.
Het geïntegreerde model van de reproductieve gezondheidsloopbaan van de moeder en de overlevingsloopbaan van kinderen omvat ten eerste gebeurtenissen in de reproductieve gezondheidsloopbaan, van menarche tot menopauze. Er worden verder drie fasen onderscheiden, die van de zwangerschap, de periode vóór en nà de zwangerschap. Vanuit het kind gezien, onderscheidt het model de overlevingsloopbaan vanaf het tijdstip van conceptie tot aan de kindertijd. De overlevingsloopbaan van kinderen wordt gerelateerd aan de reproductieve gezondheidsloopbaan van de moeder. Het model beschrijft reproductieve gezondheid van de moeder en overlevingskansen van kinderen in termen van 'proximate determinants', afgeleid van het vruchtbaarheidsmodel van Bongaarts en Potter (1983) en het ondervoeding-infectie- syndroom model van Van Norren en Van Vianen (1986).
Het huidige onderzoek richt zich op vier aspecten. Ten eerste worden de gebeurtenissen in de reproductieve gezondheidsloopbaan van de moeder geanalyseerd: de timing van deze gebeurtenissen, de transities en fasen, en de daaraan gerelateerde persoonskenmerken. Ten tweede worden tijdsperioden onderscheiden in de overlevingsloopbaan van kinderen: de neonatale, post-neonatale, zuigelingen- en kind fase (uitkomstvariabelen). Daarnaast worden diverse gezondheidsaspecten onderscheiden zoals het geboortegewicht, prematuriteit en de voedingstoestand van het kind (risico factoren). Ten derde wordt de invloed van enkele belangrijke karakteristieken van de moeder op de gezondheid en overlevingskansen van het kind bestudeerd. Als laatste worden alle geobserveerde processen bezien vanuit de context van de staat Kerala. Voor de analyses werd gebruik gemaakt van sterftetafeltechnieken en regressie- (logistische) en hazard-modellen.
De analyse van gebeurtenissen in de reproductieve loopbaan van de moeder richt zich op de timing van menarche, huwelijk, eerste en tweede geboorten en sterilisatie. De resultaten laten zien dat de timing van de gebeurtenissen nogal verschilt tussen diverse cohorten vrouwen in Kerala. De leeftijd bij de eerste menstruatie (mediaan: 14 jaar) verandert niet significant over de cohorten. Leeftijd bij de eerste geboorte wel (mediaan: 19 jaar): vrouwen in Kerala trouwen op hogere leeftijd maar de meeste van hen hebben hun eerste kind vrij snel na hun huwelijk (mediaan: 20 jaar). De hogere scholing van vrouwen in Kerala leidt derhalve tot een hogere huwelijksleeftijd, maar -onder invloed van sociale normen- worden eerste kinderen relatief snel na het huwelijk geboren. De eerste seksuele relaties beginnen bij aanvang van het huwelijk. Er is geen of nauwelijks verschil tussen de huwelijksleeftijd (d.w.z. leeftijd bij de huwelijksceremonie) en het aangaan van eerste seksuele relaties ('consummation of marriage'). Jongere vrouwen krijgen hun eerste kind relatief sneller na hun huwelijk. De gemiddelde duur tussen huwelijk en eerste geboorte is 1.8 jaren, terwijl het interval tussen eerste en tweede kind 29 maanden bedraagt.
Geen van de achtergrond variabelen blijkt invloed te hebben op de duur van het interval tussen huwelijk en geboorte van het eerste kind. Het gebruik van voorbehoedsmiddelen en het geven van borstvoeding echter beïnvloedt wel significant de duur van het interval tot het tweede kind. De gemiddelde duur van het geven van borstvoeding is 18 maanden, terwijl kinderen gemiddeld bij 6 maanden gespeend worden, d.w.z. naast borstvoeding ook additioneel voedsel krijgen. De meeste vrouwen in Kerala hebben ten minste 1 kind wanneer zij beginnen met het gebruik van voorbehoedsmiddelen. Voor moeders in de leeftijdsklasse 30-49 jaar is de gemiddelde leeftijd bij geboorte van hun laatste kind 27 jaar. Hun gemiddelde leeftijd ten tijde van de sterilisatie bedraagt 28 jaar. Er werden geen verschillen gevonden tussen vrouwen in de stad en op het platteland.
Rond de 73 procent van alle vrouwen werd gesteriliseerd in dezelfde maand waarin hun laatste kind werd geboren. Dit percentage was hoger in urbane gebieden. Jongere vrouwen hebben meer de neiging om hun kindertal te beperken door een sterilisatie te ondergaan. Deze trend is ook te zien in de kortere tijd die jonge vrouwen doorbrengen in zowel hun effectieve reproductieve loopbaan (duur tussen huwelijk en sterilisatie of menopauze) als hun potentiële reproductieve loopbaan (duur tussen menarche en sterilisatie of menopauze). De gemiddelde duur die vrouwen in de leeftijdscategorie 25-29 jaar doorbrengen in hun effectieve reproductieve loopbaan is korter (5 jaar) dan voor vrouwen in de leeftijdscategorie 40-49 jaar (22 jaar). De gemiddelde duur doorgebracht in de potentiële reproductieve loopbaan varieert tussen 12 jaar voor jongere vrouwen en 27 jaar voor oudere vrouwen.
Met betrekking tot de overlevingsloopbaan van kinderen laten de analyses zien dat zowel de zuigelingensterfte als ook de kindersterfte sterk is gedaald in Kerala. De afname was vooral snel in de stedelijke gebieden. Verschillende geboortecohorten vergelijkend, daalde de zuigelingensterfte van 39 per 1,000 levend geborenen (cohort 1978-92) naar 36 per 1,000 levend geborenen (cohort 1983-87), tot 24.3 per 1000 levend geborenen (cohort 1988-92). De hoogste sterfte vindt plaats in de eerste levensmaand, met name in de vroeg-neonatale periode. Hoewel een afname in sterfte kan worden waargenomen in zowel de vroeg-neonatale als de neonatale periode (over de geboorten cohorten), is het aandeel van deze sterfte aan de zuigelingensterfte niet afgenomen. De analyse laat verder zien dat -uitgedrukt per 1000 levend geboren- 18 doodgeborenen en 71 spontane abortussen (miskramen) plaatsvonden. Hoewel de zuigelingsterfte is afgenomen, blijkt toch een hoog percentage van de kinderen niet gezond te zijn: 17 procent van de kinderen wordt geboren met een laag geboortegewicht, 4 procent is prematuur. Uit metingen van de voedingstoestand van kinderen beneden de 4 jaar blijkt dat 29 procent een ondergewicht heeft (voor hun leeftijd) en 27 procent 'stunted' is voor hun leeftijd. Daarnaast is 11 procent 'wasted' met een te laag gewicht voor hun lengte. Interacties treden op tussen de diverse gezondheidsfactoren: kinderen die prematuur zijn geboren of met een laag geboortegewicht hebben minder kans om te overleven in de zuigelingenfase, m.n. in de neonatale fase. Dezelfde kinderen hebben ook meer kans om later ondervoed te zijn.
De analyse van de invloed van karakteristieken van de moeder op overlevingskansen en gezondheid van kinderen laat zien dat het geboorte-interval en vaccinatie van de moeder (prenataal) significante voorspellers zijn van overleving van kinderen in de neonatale periode. Het tijdstip van spenen en de levensstandaard zijn significante voorspellers van de voedingstoestand (gewicht voor leeftijd) van kinderen onder de vier jaar. Het risico van ondervoeding is hoger voor kinderen van moeders die het spenen (d.w.z. het geven van additioneel voedsel naar borstvoeding) hebben uitgesteld of voor kinderen van moeders die in slechte economische omstandigheden leven. Ook opleiding en woonplaats van de moeder blijken significant te zijn gerelateerd aan de voedingstoestand van kinderen.
Het onderzoek laat verder de contextuele aspecten zien van reproductief gezondheidsgedrag en overleving van kinderen in Kerala. Hierbij komen het culturele betekenisgevingsysteem en instituties op micro-, meso- en macro niveau ter sprake. De traditioneel matrilineaire samenleving en de waarde die wordt gehecht aan opleiding van vrouwen hebben niet alleen de huwelijksleeftijd doen toenemen maar hebben ook de reproductieve gezondheidsstatus van vrouwen in Kerala verbeterd. Diverse traditionele gewoonten tijdens zwangerschap en geboorte worden ook nu nog gevolgd. De gewoonte van thuisbevalling echter bestaat nauwelijks meer: de meeste bevallingen vinden plaats in ziekenhuizen.
De succesvolle afname in zuigelingensterfte en de verbeterde reproductieve gezondheid van vrouwen in Kerala vond plaats onder minder goede economische omstandigheden. Deze slechte economische omstandigheden zijn bijvoorbeeld ook te zien in de lage niveaus van calorie-inname van mensen. Het huidige onderzoek vraagt zich af of de geobserveerde slechtere gezondheidstoestand van kinderen een resultaat kunnen zijn van de vicieuze cirkel van armoede en tekorten aan werkgelegenheid in Kerala.
De demografische en gezondheidstransitie in Kerala vonden plaats binnen een specifieke institutionele context, waaronder de succesvolle implementatie van land- en landbouwhervormingen, een meer gelijkwaardige verdeling van bronnen en een sterke politieke wil. Opeenvolgende regeringen –van de Communist Party en Congres Party- legden een grote nadruk op het welzijn van de bevolking. Terwijl de communistische regering gezondheid en opleiding hoog op hun agenda hadden staan, heeft de Congress Partij veel bijgedragen aan de ontwikkeling van de infrastructuur van de staat. Onder invloed van de overheid en van publieke actie groeide het netwerk van gezondheidsinstituten in zowel stedelijke als rurale gebieden van Kerala. De bereikbaarheid en beschikbaarheid van gezondheidsdiensten werd verbeterd, en het gebruik van de diensten nam toe. Ook de succesvolle implementatie van het bevolkingsprogramma, via eerste lijn gezondheidsdiensten, leidde tot verbetering van de gezondheid van moeder en kind. Echter, de sociale ontwikkelingen, zoals bijvoorbeeld de groei van opleiding- en gezondheidsinstituten en de erkenning van het belang van opleiding van vrouwen, waren al zichtbaar in Kerala vóórdat het bevolkingsprogramma van start ging. Bovengenoemde contextuele factoren hebben een belangrijke rol gespeeld met betrekking tot de reproductieve gezondheid van moeders en overlevingskansen van kinderen in Kerala. Echter, de bestaande paradox van minder goede economische omstandigheden en lage calorie inname in relatie tot reproductief gedrag van moeders en gezondheid van kinderen moet nader worden onderzocht.
Het huidige onderzoek raadt toekomstig onderzoek aan dat zich richt op de neonatale fase van het leven, en het samenspel tussen biologische risico's vis-à-vis de duur van de gestatie, geboortegewicht en geboorte-uitkomst, in relatie tot gezondheidskarakteristieken van de moeder. Daarnaast wordt verder onderzoek aanbevolen op het gebied van de kwaliteit van de gezondheidszorg, de afname in duur van de reproductieve loopbaan, sterilisatie op jonge leeftijd en de implicaties hiervan voor gezondheid van moeders en kinderen.
